איך למנוע נזקים ותופעות לוואי בסוכרת ?

חולי סוכרת עלולים לסבול מסיבוכים רבים ורציניים, בין היתר ברגליים, בראייה, בכליות ובלב. מהם אותם סיבוכים, מה חשוב לעשות כדי לנסות למנוע את נזקי הסוכרת ומהם סימני האזהרה שמחייבים טיפול מיידי?

חמצת קטוטית סוכרתית

חַמֶּצֶת קטוטית סוכרתית ( באנגלית: Diabetic ketoacidosis או בראשי תיבות: DKA ) היא סיבוך מסכן חיים של סוכרת, שבו היעדר אינסולין ורמה גבוהה של הורמוני דחק מובילים ליצירה מוגברת של גופי קטון ולחמצת. סיבוך זה אופייני יותר לסוכרת מסוג 1 ומתבטא בבחילות והקאות, צמא מוגבר וריבוי שתן, כאבי בטן, קוצר נשימה ולעיתים אף בערפול ואבדן הכרה. חמצת קטוטית סוכרתית שכיחה יותר בקרב ילדים וצעירים, אולם מי שפגיע יחסית לתמותה אלו מבוגרים, עם שכיחות תמותה של 5%–10%. בעבר, טרם הטיפול באינסולין, הביא סיבוך זה לתמותה גבוהה של חולי סוכרת. חולים עם סוכרת מסוג 1 שטרם אובחנה מגיעים פעמים רבות לבית חולים כבר עם הסתמנות של חמצת קטוטית סוכרתית, אולם מצב זה יכול להתרחש גם אצל חולי סוכרת שלא לקחו את מנת האינסולין שנרשמה להם, או במצבי חולי כגון זיהומים. הטיפול בחמצת קטוטית סוכרתית הוא עירוי תמיסת מלח ואינסולין.

מנגנון ביוכימי להיווצרות חמצת קטוטית סוכרתית

חמצת קטוטית סוכרתית מאופיינת ברמות סוכר גבוהות בדם, בחמצת וברמות גבוהות של גופי קטון (או גופי קטו). הפתוגנזה של חמצת קטוטית סוכרתית היא בעיקר עקב החמצת, רמות עודפות של גופי קטון מורידות את רמת החומציות בדם. רמת pH הנמוכה מ-6.7 אינה מאפשרת חיים.

היווצרותם של גופי קטון: תחת רמות אינסולין נמוכות, ועליה בהורמונים מסוג קטכולאמינים, הכבד מניח כי הגוף נמצא במצב של צום, ופועל ליצירה של דלק חלופי (במקום גלוקוז, שאינו נכנס לתאים בגלל היעדר אינסולין). ה"דלק" החלופי האמור הוא גופי קטון. גופי קטון הם תוצר ביניים הנוצרים בתהליך המטבוליזם של חומצות שומן, כאשר שניים מהם, 3-הידרוקסיבוטיראט ואצטואצטט נכנסים לזרם הדם ויכולים לשמש כ"דלק" עבור איברים שונים, כגון המוח. יש עליה בפירוק השריר ושחרור לקטאט ואלנין. אלו בתורם מביאים לעליה נוספת בשחרור חומצות שומן וגלוקוניאוגנזיס וכן עליה בגלוקוז (שאינו נכנס לתאים, בגלל היעדר אינסולין).

אם מיוצרים גופי קטון ברמה משמעותית, התהליך נקרא "קטוזיס", אולם מצב זה אינו בהכרח מזיק ומתרחש לעיתים באופן נורמלי, כגון, כשיש מרווחים גדולים בין ארוחות. לעומת זאת, אם יצירת גופי הקטון מתבצעת ברמה משמעותית מאוד, ה-pH בדם יורד, ונוצרת חמצת, הקרויה חמצת קטוטית (קטואצידוזיס).

אצל אדם בריא, לרוב קיים יחס של 1:1 בין אצטו-אצטט להידרוקסיבוטיראט, ואולם במצב של חמצת קטוטית סוכרתית יש הרבה יותר הידרוקסיבוטיראט.

כתוצאה מה-pH הנמוך, חלבונים שונים עוברים דנטורציה (מאבדים את צורתם המרחבית והופכים ללא אפקטיביים), וכתוצאה מכך נגרם נזק לרקמות, אי ספיקה של איברים שונים ולבסוף, מוות. הגלוקוז מופרש בשתן וסוחף איתו מים רבים מהגוף, וכתוצאה מכך יש תהליך של התייבשות, שמשמעותה ריכוז הדם, שגם כך מרוכז באופן עודף. ההתייבשות גורמת ליציאה של מים מן התאים אל כלי הדם כדי להתמודד עם הריכוז הגבוהה של המומסים בפלזמה, וכתוצאה מכך נגרם נזק נוסף לתאים.

תסמינים קליניים בטווח הקצר

הסובלים מחמצת קטוטית סוכרתית, יסבלו מתסמינים קליניים הדומים להרעלת אלכוהול (למרות שבהרעלת אלכוהול, רמות הסוכר יהיו לרוב פחות גבוהות מאשר בחמצת קטוטית סוכרתית). בין התסמינים השונים ניתן למנות . תסמינים אלו חייבים התייחסות בדיקה וטיפול מידי .

• עייפות קשה
• צמאון עז
• השתנה מרובה
• ריח אצטון הנודף מהפה
• היפרוונטילציה, נשימת קוסמאול
• ירידה גדולה במשקל
• בלבול, אגרסיות
• הקאה, בחילה וכאב בטן
• כאב בצוואר, בחזה ובזרועות
• אפקט יונוטרופי שלילי על שריר הלב
• ירידה בלחץ דם
• עליה בהזעה 

תסמינים קליניים בטווח הארוך

• טרשת עורקים
• אי־ספיקת לב​​
• פגיעה בראייה
• פגיעה בכליות​
• פגיעה עצבית (נוירופתיה עצבית)
• פגיעות נוספות

אנשים רבים שחיים עם סוכרת לא מרגישים כשרמות הגלוקוז (סוכר) בדם שלהם עולות. מלבד מקרים קיצוניים – כשרמות הגלוקוז כבר גבוהות מאוד – קשה לדעת ללא מדידה ומעקב מסודרים מה באמת קורה בכלי הדם.

סוכרת שאינה מטופלת עלולה לגרום לסיבוכים רבים הנובעים מהרס של כלי הדם בגלל הצטברות הסוכר בהם. הסיבוכים משתנים ממטופל למטופל ורובם מורגשים רק כשהמחלה מבוססת וממושכת. חלקם הגדול קשור בגורמי סיכון נוספים (למשל עישון, יתר לחץ דם או השמנת־יתר).

הבשורות הטובות הן שאיזון טוב של הסוכרת, הקפדה על אורח חיים בריא (כולל תזונה מתאימה, ביצוע פעילות גופנית, הימנעות מעישון, טיפול תרופתי מתאים ושינה מספקת) ומעקב מסודר עשויים להפחית את הסיבוכים, למנוע אותם, למתן אותם ובמקרים רבים לטפל בהם בצורה מוצלחת. חולי סוכרת שמנהלים אורח חיים נכון מעלים את הסיכוי שלהם לאיכות חיים טובה לאורך שנים.

טרשת עורקים

סוכרת מאיצה תהליכי טרשת עורקים שמתרחשים אצל כולנו. טרשת העורקים באנשים שסובלים מסוכרת היא גורם סיכון גבוה להתקפי לב ולאירועים מוחיים.​

טיפול טוב בסוכרת ובגורמי סיכון אחרים (למשל עישון) יכול לסייע במניעה של טרשת העורקים.

​כיום ידוע כי לכמה מהתרופות לסוכרת יש תפקיד גם במניעת טרשת עורקים, ולכן חשוב​ לשאול​ את הרופא המטפל על זכאות לקבל אותן. זה חשוב במיוחד עבור מי שכבר סובל מטרשת עורקים (למשל מי שעבר אירוע לבבי או אירוע מוחי או שסובל מחסימות בכלי הדם ברגליים).​

אי־ספיקת לב

חולי סוכרת סובלים בשכיחות גבוהה יותר מאי־ספיקת לב – הן מסוג של אי־ספיקת לב עם תפקוד ירוד של חדר שמאל (HFref) והן מסוג אי־ספיקת לב עם תפקוד תקין של חדר שמאל (HFpef).

מלבד איזון הסוכרת, קיימות כיום תרופות לסוכרת שהוכח כי הן משפרות את מצב אי־ספיקת הלב ויש התוויה לתת אותן במצב זה. יש לשאול את הרופא המטפל על הזכאות לקבלן.

פגיעה בראייה

סוכרת היא גורם מרכזי לעיוורון במבוגרים והסיבה השכיחה ביותר לעיוורון במדינות מפותחות. היא גם גורם סיכון לפגיעה בחדות הראייה, לעכירות העדשה (קטרקט), ולעלייה בלחץ התוך־עיני (גלאוקומה).

סוכרת גורמת לנזק בכלי הדם הקטנים של הרשתית, אותה רקמה בחלק האחורי של העין שאחראית על קליטת הראייה והעברתה לעיבוד במוח.

טיפול בסוכרת ואיזונה וכן מעקב סדיר אצל רופא עיניים לפחות אחת לשנה יכולים לסייע במניעת פגיעה בראייה ובמניעת עיוורון.

פגיעה בכליות

סוכרת היא הגורם השכיח בעולם המערבי לאי־ספיקת כליות, לדיאליזה ולהשתלת כליות.

הכליות אחראיות, בין היתר, על סינון הדם בגוף שלנו ועל הפיכה של פסולת ועודפי מים לשתן שמופרש החוצה מהגוף שלנו. הסוכרת פוגעת בכלי הדם הקטנים של הכליות, ועם השנים עלול להיגרם נזק משמעותי בתפקוד של מערכת סינון הדם בכליות ובהפרשת השתן.

הפגיעה הראשונית של סוכרת בכליות מתבטאת ברוב הפעמים בהפרשת חלבון בשתן בכמות גבוהה מהתקין. ככל שרמת החלבון בשתן גבוהה יותר כך הפגיעה בכליות חמורה יותר.

בדומה לסיבוכי הסוכרת האחרים, הפגיעה בכליות היא איטית והדרגתית. בממוצע חולפות כעשר שנים מרגע שמגלים את הסוכרת ועד להופעת התסמינים הראשונים של מחלת הכליה. אפשר ומומלץ לאבחן פגיעה ראשונית בכליות שנים לפני שנגרם נזק משמעותי, בעזרת בדיקת אלבומין – בדיקת שתן לגילוי חלבון – שאותה מומלץ לבצע לפחות אחת לשנה.

אבחון מוקדם באמצעות בדיקות שתן תקופתיות, טיפול טוב בסוכרת ובגורמי הסיכון ואורח חיים בריא יכולים לעזור במניעת פגיעה כלייתית ובמניעת הידרדרות במצב הכליות לאורך זמן.

בשנים האחרונות ישנן תרופות חדשות לסוכרת שהוכח כי הן מונעות את ההידרדרות בתפקודי הכליה ובהפרשת החלבון בשתן. חשוב לברר מול הרופא המטפל אם אתם זכאים לקבל אותן. ​

• איזון הסוכרת – חשוב להתייעץ עם הרופא בנוגע לאיזון תרופתי של הסוכרת. את האיזון בודקים בבדיקת המוגלובין מסוכרר. רמות נמוכות מ־7 רצויות אם ניתן להגיע אליהן ללא השפעות לוואי. במטופלים מבוגרים או במצבים ייחודיים היעדים לאיזון שונים, ולכן רצוי להתייעץ עם הגורמים המטפלים כדי לקבוע תוכנית לאיזון הסוכרת.
• איזון לחץ הדם – באמצעות אורח חיים בריא​​ ותרופות במידת הצורך.
  • בסוכרת ללא הפרשת חלבון גבוהה נשאף להפחתת לחץ הדם אל מתחת ל־140/90.
  • בסוכרת עם הפרשת חלבון גבוהה מקובל ​להמליץ על לחץ דם הנמוך מ־130/80, אם אין תופעות לוואי משמעותיות כתוצאה מהפחתת לחץ הדם.
  • תרופות מסוימות נגד יתר לחץ דם הוכחו כמפחיתות נזק לכליות כאשר יש הפרשת־יתר של חלבון בשתן. תרופות אלה יינתנו לפעמים כדי להגן על הכליות גם אם לחץ הדם לא גבוה מאוד, כדי להשיג השפעה מגוננת ומעכבת החמרה כלייתית.
  • אכילה נכונה, כולל הפחתה בצריכה של מלח ושל מזון מעובד שמכיל מלח וסוכר. רצוי להתייעץ עם דיאטנית כדי להתאים את התזונה באופן אישי למשקל ולרמות הסוכר.
  • הפחתת משקל במקרה של השמנת־יתר היא כיום חלק חשוב בטיפול בסוכרת. קיימות היום תרופות לסוכרת שיש להן השפעה משמעותית על הורדה במשקל. יש לברר מול הרופא המטפל אם אתם זכאים להן.

פגיעה עצבית (נוירופתיה עצבית)

סוכרת פוגעת בעצבים התחושתיים באיברים שונים בגוף, בעיקר בידיים וברגליים. הפגיעה הזאת עלולה להתבטא בכאבים, בתחושת שריפה או חום, בתחושת קור או בירידה כללית בתחושה במקומות הפגועים.

הירידה בתחושה מפחיתה ביכולת להרגיש בפגיעה בשלמות העור (לא מרגישים אבן קטנה שנכנסת לנעל או פצע קטן של עור יבש) ולכן מהווה סיכון לפצעים כרוניים ולקושי בריפוי שלהם.

פצעים שלא ניתן להרגיש יחד עם פגיעה במנגנוני ריפוי הפצע, שמתרחשת גם היא לפעמים בסוכרת, עלולים לגרום לפצעים כרוניים ועמוקים. פצעים פתוחים עלולים להוביל לזיהום, ובמקרים מסוימים גם לצורך בכריתה של אזורים נגועים ברגליים. סוכרת היא הסיבה המובילה לכריתת רגליים בעולם המערבי.

ככל שהפגיעה התחושתית מתקדמת יותר, כך עולה גם הסיכון לפגיעה פיזית ברגליים או בידיים.

גילוי מוקדם של סוכרת ואיזון קפדני של רמות הסוכר יכולים להפחית את הסיכון לנוירופתיה סוכרתית. כמו כן חשוב לטפל בגורמי סיכון נוספים לפגיעה עצבית סוכרתית כמו מחלת לב וכלי דם, עישון, יתר לחץ דם, השמנת־יתר ועלייה בשומני הדם.

חשוב לעקוב בצורה מסודרת אחר התחושה בכפות הרגליים, לעשות ניקיון ובדיקה עצמית יומיים של כפות הרגליים ולעבור בדיקה תקופתית במרפאה. בדיקת תחושה שנעשית בביקור שגרתי אצל האחות או אצל הרופאה יכולה לאתר את הבעיה בשלב מוקדם. איזון הסוכרת באמצעות טיפול יכול להפחית את הסבל.​

טיפול ומעקב עצמיים בכף הרגל

• הימנעות מפעילות שעלולה לפגוע בשלמות העור וכפות הרגליים – אל תלכו יחפים, היזהרו כשאתם מניחים בקבוק חם על הרגליים או כשאתם נכנסים לאמבטיה או מניחים רגליים מתחת לזרם מים חם. הירידה התחושתית מונעת תחושת טמפרטורה, וכווייה עלולה לגרום לפצע קשה לריפוי.
• גזיזת ציפורניים בתשומת לב – הירידה התחושתית עלולה להוביל לחוסר תחושה בעת פגיעה באצבע. לעיתים כדאי שאדם אחר יגזוז בזהירות את הציפורניים.
• שטיפה ובדיקה יומית של כפות הרגליים – שמירה על ניקיון כפות הרגליים וטיפול בפטרת וביבלות יכולים למנוע סיבוכים. לכן מומלץ לשטוף ולבדוק את כפות הרגליים מדי יום. בדיקה מכוונת יכולה לעזור באיתור פצעים בשלב מוקדם ובטיפול בהם לפני שהם מסתבכים.

תפרים, חורים או כל דבר אחר שעלול לגרום לגירוי או לפציעה של העור. מדרסים יכולים לעזור במניעת לחץ על אזורים שבהם עור פגוע. יש בשוק מגוון נעליים מיוחדות למניעת פצעים בכפות הרגליים.

חשוב לקנות נעליים בשעות אחר הצהריים או הערב, זמן שבו הרגליים נפוחות יותר, כדי להתאים את רוחב הנעל לרוחב המקסימלי של כף הרגל ולמנוע לחץ עליה. ​

• בדיקת כפות הרגליים במרפאה – חלק ממעקב הסוכרת המבוצע בדרך כלל על ידי האחות המרפאה כולל בדיקה של כפות הרגליים. ניתן לעקוב אחר שלמות העור, ובעיקר לבדוק תחושה. את הירידה התחושתית ניתן לאבחן תקופה ארוכה לפני שהיא מורגשת. חשוב לבקש לבצע את הבדיקה בכל מעקב סוכרת במרפאה.
• טיפול בכאב בכפות הרגליים – חשוב לזוז ולבצע פעילות גופנית כדי להפחית את הכאבים. קיימות תרופות רבות להפחתת כאב נוירופתי סוכרתי. הטיפול הוא אישי, ולפעמים לוקח זמן עד שמוצאים את הטיפול הנכון. כדאי להיות בקשר קבוע עם הרופא כדי לנסות אפשרויות שונות עד לשיפור במצב.

פגיעות נוספות

• ירידה קוגניטיבית. חשוב לעקוב אחרי המצב הקוגניטיבי ולגלות אם יש בעיה בשלב מוקדם ככל שניתן.

• הפרעות בתפקוד המיני. פגיעה שיכולה לקרות בנשים או בגברים. כדי לטפל בבעיה, מלבד איזון הסוכרת, ניתן לפנות למרפאות המתמחות בנושא.